Naam kind:*
Geboortedatum:*
 / 
 / 
Adres:*
Telefoonnummer:*
E-mail:*
Soort activiteits:*
Welk zwembad?:
Totale kosten activiteit (in euro's):*
Naam Club/Vereniging/Muziekschool:*
Stadspasnummer:*
Gebruik Jeugdfonds Sport & Cultuur :*
Gebruik Scholierenvergoeding*
Naam school:*
Opmerkingen:
Ik geef toestemming aan Stichting Samen is niet alleen om mijn persoonsgegevens (o.a. naam, geboortedatum, adres, telefoonnummer en e-mailadres) te bewaren, zodat ik in de toekomst benaderd kan worden voor andere projecten van Stichting Samen is niet alleen. Deze persoonsgegevens worden niet met derden gedeeld en uitsluitend gebruikt voor eerder genoemd doel.*