Naam kind:*
Geboortedatum:*
 / 
 / 
Adres:*
Telefoonnummer:*
E-mail:*
Soort activiteit:*
Totale kosten activiteit (in euro's):*
Naam Club/Vereniging/Muziekschool:*
Stadspasnummer:*
Gebruik Jeugdsportfonds / Jongerencultuurfonds:*
Naam school:*
Schoolzwemmen:*
Opmerkingen: